Մարդկային ներուժի դինամիկան Հայաստանի առողջապահության համակարգում. Փոփոխությունների ժամանակը

 «…Մարդկային կապիտալի զարգացմանն ուղղված ներդրումներն արագացնում են տնտեսական աճը: Արդյունավետ և ամբողջական գործունեության համար անհրաժեշտ գիտելիքներով ու հմտություններով օժտված առողջ և լավ կրթված աշխատուժ ունենալը շահավետ է պետությունների համար: Ռազմավարական ներդրումներն առողջապահության և սոցիալական աշխատուժի ոլորտում հրամայական են մեր ընդհանուր բարեկեցության համար:».

Դուբլինի հռչակագիր առողջապահության բնագավառի մարդկային ռեսուրսների վերաբերյալ, 2017թ.:

Ներածություն

Անհնար է պատկերացնել առողջապահության համակարգն առանց մարդկանց, որոնք 24/7 սկզբունքով աշխատում են բնակչության առողջության ամրապնդման, պահպանման և վերականգնման համար: Առողջապահության և սոցիալական ոլորտը հանդիսանում է ժամանակակից պետության տնտեսության ինստիտուցիոնալ հատվածի խոշորագույն մասը, որի մասնաբաժինը տարեց տարի ավելանում է պայմանավորված բնակչության ծերացմամբ, առողջապահական ծառայությունների նկատմամբ մարդկանց սպասելիքների փոփոխությամբ, ինչպես նաև նոր ծառայությունների ներդրմամբ:

Տնտեսական համագործակցության և զարգացման կազմակերպության երկրներում (այսուհետ՝ ՏՀԶԿ) աշխատող բնակչության միջինում 10%-ը զբաղված է առողջապահության և սոցիալական ոլորտներում: Իրենց սոցիալական ուղղվածությամբ հայտնի Սկանդինավյան երկրներում վերջինների տեսակարար կշիռը հասնում է 20%-ի [1]։ Հայաստանում, 2019թ.-ի օգոստոսի ամսվա դրությամբ առողջապահության և բնակչության սոցիալական սպասարկման տնտեսության ճյուղերում աշխատողների թվաքանակն կազմել է 45.579 մարդ, որը ընդհանուր աշխատողների 7.6%-ն է: Խոշորագույն գործատուն պետական հատված է, որտեղ ներգրավված են աշխատողների շուրջ 58%-ը, ընդորում 2019թ.-ի առաջին ինը ամիսներին նախորդ տարվա նույն ժամանակահատվածի նկատմամբ առողջապահության և բնակչության սոցիալական սպասարկման ոլորտում աշխատողների թիվն ավելացել է 3.1%-ով (պետական հատվածում այն նվազել է 3.3%-ով) [2]։

Ավագ բուժաշխատողներ

ՀՀ օրենսդրությունը, ըստ կրթության մակարդակի և առողջապահության բնագավառում իրականացվող գործունեության՝ բուժաշխատողներին բաժանում է ավագ, միջին, կրտսեր խմբերի։ Ավագ բուժաշխատողներն են առողջապահության բնագավառում որոշակի մասնագիտական գործունեություն իրականացնող ֆիզիկական անձիք, ովքեր ունեն համապատասխան բարձրագույն կրթություն ու որակավորում, մասնագիտացում և ՀՀ օրենսդրությամբ սահմանված կարգով ստացել են մասնագիտական գործունեության վերաբերյալ և ՇՄԶ հավաստագրեր [3]։

Վերլուծությունը վկայում է (Նկար 1), որ հակառակ ՏԶՀԿ անդամ երկրների տվյալների 2018թ.-ին ավագ և միջին բուժաշխատողների գումարային թվաքանակը նվազել է շուրջ 3.6%-ով՝ հիմնականում ի հաշիվ միջին բուժաշխատողների թվի էական նվազման՝ 10%-ով։ Նույն ժամանակահատվածում, բժիշկների թիվն արձանագրել է որոշակի աճ՝ 5.5%—ով, այնուամենայնիվ, ինչպես երևում է նկար 1-ի տվյալներից բժիշկների թիվն ենթարկվել է զգալի տատանումների չապահովելով աճի կայուն դինամիկա [4,5,6]:

 

Նկար 1. 

Բուժաշխատողների թվաքանակի դինամիկան 2013-2018թթ.:

Ավագ բուժաշխատողների թվաքանակը Հայաստանում[1] 2018թ.-ին կազմել է 45.1՝ 10.000 բնակչի հաշվով, Երևանում՝ 89.8, իսկ մարզերում այն չի գերազանցել 25.0 (Շիրակում), ընդորում ամենացածր ցուցանիշները գրանցվել են Գեղարքունիքում (14.8) և Արմավիրում (14.8):

Առավել տեղեկատվական է անմիջական բժշկական օգնություն իրականացնող բժիշկների թվաքանակի վերլուծությունը: Մասնավորապես, 2018թ.-ին վերջինների տեսակարար կշիռը ընդհանուր ավագ բուժաշխատողների նկատմամբ կազմել է 72.2%, որը որոշակի բարձր է 2013թ.-ի համանուն ցուցանիշից՝ 70.8%։  Միևնույն ժամանակ, հաշվի առնելով առողջապահության համակարգում առողջության առաջնային պահպանման օղակի (այսուհետ՝ ԱԱՊ) կարևորագույն դերը, արձանագրվել է մտահոգիչ պատկեր։ Այսպես, եթե 2013թ.-ին բուժաշխատողների շուրջ 55%-ը ԱԱՊ հաստատություններում էին, ապա 2018թ.-ին՝ ընդամենը 46.5%-ը: Այս երևույթի պատճառներից կարող են լինել առողջապահության համակարգի շուկայականացումը, վարձատրության համեմատաբար ցածր մակարդակը, ինչպես նաև ԱԱՊ օղակի ցածր գրավչությունը երիտասարդ մասնագետների շրջանում։

Հարկ է նշել նաև, որ 2018թ-ին արձանագրվել է ԱԱՊ օղակի բժիշկների թվի աճ 122-ով նախորդ տարվա համեմատ, որը սակայն ցածր է եղել 2015թ.-ի  ցուցանիշից և այն չի եղել ընտանեկան բժիշկների, տեղամասային թերապևտների ու մանկաբույժների թվի ավելացման հաշվին [6]:

Նկար 2.

Բժիշկների թիվն ԱԱՊ և հիվանդանոցային օղակներում 2013-2017թթ. [6]։

Բժիշկների թիվն ԱԱՊ և հիվանդանոցային օղակներում 2013-2017թթ. [6]։

Որոշ համակարգահեն մասնագիտությունների մասով տեղի է ունեցել մասնագետների թվի նվազում: Գյուղական առողջապահության կմախքը հանդիսացող ընտանեկան բժիշկների թիվը 2016թ.-ից նվազել է 3%-ով, թերապևտներինը՝ 14%-ով, իսկ տեղամասային թերապևտներինը և տեղամասային մանկաբույժներինը 5%-ով: Վերոնշյալ մասնագետների թվի նվազումն առավել մտահոգիչ է հաշվի առնելով վերջինների դերը ԱԱՊ օղակում, որը համարվում է առանցքային մարդու առողջության պահպանման ու ամրապնդման, հիվանդությունների կանխարգելման և բուժման գործում:

Ուռուցքաբան վիրաբույժների և ճառագայթային ուռուցքաբանների թվերը 2016-2018թթ.-ին նվազել են համապատասխանաբար 6% և 7%-ով: Նույն ժամանակահատվածի դրական ցուցանիշներից կարելի է առանձնացնել անեսթեզիոլոգների ավելացումը 23%-ով, հոգեբույժներինը՝ 2%-ով, ներզատաբաններինը՝ 11%-ով [4]:

Իրական կյանքում, վերոնշյալ խնդիրների արտացոլումն է մարզերում կադրային սովը, որը սկսած 2003թ-ից գործնականում չի եղել 250 թափուր աշխատատեղից պակաս (2018թ-ին՝ 257), առավելագույնը Լոռիում՝ 46, Սյունիքում՝ 39, Գեղարքունիքում՝ 38, Շիրակում՝ 34: Ըստ մասնագիտությունների առավել պահանջված են ընտանեկան բժիշկները, անեսթեզիոլոգները, թերապևտները, նյարդաբանները, էնդոկրինոլոգները և այլն [6]:

Մարզերում կադրային խնդիրներն ուղղակի անդրադառնում են սեփական բնակավայրի մոտ բուժում ստանալու բնակչության հնարավորության վրա: Այսպես, թեև վերջին տարիներին ՀՀ 9 մարզերում ամբողջությամբ արդիականացվել և շահագործման են հանձնվել շուրջ երկու տասնյակ մարզային բուժհաստատություններ՝ 2018թ.-ին մարզերում շուրջ 4%-ով ավելի քիչ պացիենտ է հոսպիտալացվել քան 2016թ.-ին և սա այն պարագայում, որ ընդհանուր առմամբ երկրում հոսպիտալացումների թիվն ավելացել է 2%-ով [4]:

Նման տվյալների պարբերաբար վերլուծությունն աառանցքայի կարևորություն ունի պետության դրական պարտավորությունների կատարումն ապահովելու տեսանկյունից, մասնավորապես՝ ՀՀ Սահմանադրության 86-րդ հոդվածի հատկապես  7-րդ և 10-րդ կետերով նախատեսված բնակչության առողջության պահպանման և բարելավման ծրագրերի իրականացման, արդյունավետ և մատչելի բժշկական սպասարկման պայմանների ստեղծման և տարածքային համաչափ զարգացում ապահովելու համար:

Անմիջական բժշկական օգնություն իրականացնող բժիշկների թվաքանակի ՏՀԶԿ երկրների տվյալների հետ համեմատությունը, ցույց է տալիս, որ վերջինների միջին ցուցանիշը կազմում է 3.4 բժիշկ 1.000 բնակչի հաշվով, իսկ հայաստանյանը՝ 3.2 (Նկար 3) [1]: Ըստ այդմ, ակնհայտ է, որ Հայաստանում բժիշկների ավելցուկ առկա չէ: Դեռ ավելին, Հայաստանում, ինչպես բազմաթիվ երկրներում [8] առկա է բուժաշխատողների աշխարհագրական բաշխման անհամաչափություն։ Այսպես, Երևանում ավագ բուժաշխատողներով ապահովվածության ցուցանիշը եղել է 5.9 1000 բնակչի հաշվով, ապա օրինակ Արարատի մարզում ընդամենը՝ 1,59,  Արմավիրում՝ Գեղարքունիքում 1,38 և այլն [4]:

   

Նկար 3.

Անմիջական բժշկական օգնություն իրականացնող բժիշկների թվաքանակը 1000 բնակչի հաշվով, 2000թ.-ին և 2015թ.-ին կամ առավել մոտիկ տարեթվին ՏՀԶԿ երկրներում.

Անմիջական բժշկական օգնություն իրականացնող բժիշկների թվաքանակը 1000 բնակչի հաշվով, 2000թ.-ին և 2015թ.-ին կամ առավել մոտիկ տարեթվին ՏՀԶԿ երկրներում.

Շրջանավարտները և բժիշկների թվի դինամիկան

Ամբողջ աշխարհում, շուրջ 2420 բժշկական կրթական հաստատությունները ունենում են մոտ 389.000 շրջանավարտներ, որոնք սպասարկում են մոլորակի 7 մլրդ բնակչությանը [11]: Այս թվերի ձևավորման մեջ, իր համեստ ներդրումն ունի նաև ՀՀ կրթական համակարգը (Նկար 4): Պետական և ոչ պետական ԲՈւՀ-երի շրջանավարտների և բժիշկների թվերի համադրությամբ պարզվում է, որ 2016թ.-ին նախորդ տարվա համեմատ առողջապահության համակարգ են մուտք գործել 2 անգամ ավել ավագ բուժաշխատողներ, այնինչ բժիշկների թիվն ավելացել է ընդամենը 31-ով: Հաջորդ տարի՝ 2017թ.-ին համակարգը ստացել է 1070 ավագ բուժաշխատողներ, սակայն երկրում բժիշկների թիվը պակասել է զգալի 184-ով: 2018թ-ին ԲՈւՀ-երը տվել են 1008 շրջանավարտ, բժիշկների թիվն ավելացել է 3.1%-ով (402-ով) [4,6]:

 

Նկար 4. Բարձրագույն բժշկական ուսումնական հաստատությունների շրջանավարտների թվաքանակն ըստ մասնագիտությունների. 2013-2018.

Բարձրագույն բժշկական ուսումնական հաստատությունների շրջանավարտների թվաքանակն ըստ մասնագիտությունների. 2013-2018.

Պատկերն առավել տեսանելի է դառնում միջազգային տվյալների համեմատության համատեքստում: Այսպես, ՏՀԶ երկրներում շրջանավարտների միջին թիվը կազմել է շուրջ 12.1՝ 100.000 բնակչի հաշվով, այնինչ Հայաստանում 2016թ.-ին այն եղել է 53.6, իսկ 2018թ.-ին 33.6, անուղակի ապացուցելով այն վարկածը, որ Հայաստանը բժիշկներ է պատրաստում օտար պետությունների համար [1,4,6]:

Այսպիսով, չնայած մարդկային ներուժի զարգացման ռազմավարության առկայությանը, ակնհայտ է, որ իրական կյանքում էական փոփոխություններ տեղի չեն ունեցել: Անհրաժեշտ է փաստել նաև, որ մարդկային ներուժի պլանավորման համար կարևոր երկու ցուցանիշների վերաբերյալ տվյալները գործնականում հասանելի չեն, մասնավորապես՝ բժիշկների միջին տարիքի[2] և միգրացիայի վերաբերյալ:

          Միջին բուժաշխատողներ

          Զարգացած առողջապահության համակարգերում, միջին բուժաշխատողն ունի կարևորագույն դեր և գործառույթների լայն շրջանակ: Վերջիններն, իրենց վրա են վերցնում պացիենտների սպասարկման ծանրաբեռնվածության զգալի մասը, այդ թվում նաև ԱԱՊ օղակում, դրանով իսկ ապահովելով համակարգի ներդաշնակ աշխատանքը: Հայաստանում միջին բուժաշխատողների թիվը 1000 բնակչի հաշվով 2018թ.-ին կազմել է 5.5, որն էապես ցածր է ՏՀԶԿ երկրների համանուն միջին ցուցանիշից՝ 9.0 [1,4]:

Տվյալները փաստացի հերքում են այն կարծիքը, որ Հայաստանում միջին բուժաշխատողների պահանջարկ չկա: Պատկերն առավել ակնհայտ է դառնում բուժքույր/բժիշկ հարաբերակցության ուսումնասիրությունից: Նկար 5-ում արտացոլված են ՏՀԶԿ երկրներում բժիշկ/բուժքույր հարաբերակցության ցուցանիշները, որը միջինում կազմում է 2.8 բուժքույր 1 բժշկի հաշվով: Մինչդեռ Հայաստանում, այն կազմում է ընդամենը 1.3:

 

Նկար 5. Բուժքույրերի և բժիշկների փոխհարաբերությունը ՏՀԶ երկրներում, 2015թ.-ին կամ առավել մոտիկ տարեթվին

Բուժքույրերի և բժիշկների փոխհարաբերությունը ՏՀԶ երկրներում, 2015թ.-ին կամ առավել մոտիկ տարեթվին.

          Առ այսօր նկարագրված և հաստատված չեն բուժքրոջ լիազորությունների ու գործառույթների հստակ շրջանակը, ինչը ստեղծում է պայմաններ բժիշկների՝ հատկապես ԱԱՊ օղակի գերծանրաբեռնված աշխատանքի համար, որը շղթայական անդրադառնում է բնակչության սպասարկման վրա:

  Մարդկային ներուժի զարգացումը

 ՄԱԿ Կայուն զարգացման նպատակ 3-ը նախատեսում է, որ մինչև 2030թ.-ը պետք է ապահովել առողջ կյանք և խթանել բարեկեցություն բոլորի համար՝ անկախ տարիքից: Նպատակ 3-ի թիրախ 3.գ. սահմանում է, որ պետությունները պետք է Էականորեն ավելացնեն առողջապահության ֆինանսավորումը և բուժանձնակազմի հավաքագրումը, զարգացումը, վերապատրաստումը և պահպանումը զարգացող երկրներում, հատկապես առավել թույլ զարգացած երկրներում և զարգացող փոքր կղզի-պետություններում [8]: Զուգահեռաբար, ԱՀԿ 2016թ.-ի թիվ WHA69.19 բանաձևը կոչ է անում բոլոր անդամ պետություններին, որպես առողջապահության համակարգերի զարգացման անբաժանելի բաղադրիչ ստեղծել ինստիտուցիոնալ կարողություններ ազգային և ենթազգային մակարդակներում մարդկային ռեսուրսների արդյունավետ կառավարման և ղեկավարման համար [9]։

Հայաստանում, 2015թ.-ին կատարվեցին փոփոխություններ Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին ՀՀ օրենքում, որոնցով ամրագրվեցին շարունակական մասնագիտական զարգացման (այսուհետ` ՇՄԶ) ապահովման կարևորագույն գործընթացի հիմնական դրույթները։ Օրենքով ամրագրված է, որ ավագ և միջին բուժաշխատողները յուրաքանչյուր հնգամյա փուլում պետք է ապահովեն համապատասխանաբար 220 և 140 ՇՄԶ կրեդիտներ, այլապես բուժաշխատողներին չի տրամադրվի (կամ կտրամադրվի վերապահումով) ՇՄԶ հավաստագիր, որը նույն օրենքով սահմանված է որպես բուժաշխատողի ինքնուրույն մասնագիտական գործունեությունը շարունակելու թույլտվություն, որը տրվում է շարունակական մասնագիտական զարգացման կրեդիտներ հավաքելու և վերջին հինգ տարիների ընթացքում առնվազն երեք տարվա մասնագիտական աշխատանքային ստաժ ունենալու դեպքում:

Այսպիսով, 2021թ.-ի հունվարի 1-ից ՇՄԶ հավաստագիր չունեցող ավագ և միջին բուժաշխատողներին չի թույլատրվի իրականացնել մասնագիտական գործունեությամբ պայմանավորված աշխատանքային պարտականությունները, իսկ վերապահումով հավաստագիր ունեցողներին չի թույլատրվի ինքնուրույնաբար իրականացնել իր մասնագիտական գործունեությամբ պայմանավորված աշխատանքային պարտականությունները:

Կասկածից վեր է, որ օրենքում ամրագրված դրույթները միտված են առողջապահության մարդկային ռեոուրսների զարգացմանը, ինչպես նաև բժշկական օգնության և սպասարկման որակի բարելավմանը:

Այնուամենայնիվ, ուսումնասիրությունը վկայում է, որ օրենքի այս կարևորագույն դրույթի ուժի մեջ մտնելուց շուրջ մեկ տարի առաջ բժշկական հանրությանը հասանելի չեն տվյալներ թե ավագ և միջին բուժաշխատողների որ մասն է լրացրել, որ մասը գործնականում կհասցնի լրացնել, իսկ որը չի հասցնի և օրենքի ուժով ստիպված կլինի դադարեցնել իր գործունեությունը:

Վերոնշյալ տվյալների առկայությունն անհրաժեշտ է Հայաստանի բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման անընդհատությունն ապահովելու և ըստ անհրաժեշտության օրենսդրական փոփոխությունների հրատապ իրականացման համար:

Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին ՀՀ օրենքով ՇՄԶ հավաստագիր ստանալու նախապայման է նաև վերջին հինգ տարիների ընթացքում առնվազն երեք տարվա մասնագիտական աշխատանքային ստաժ ունենալը։ ՀՀ աշխատանքային օրենսգրքի 14-րդ հոդվածը սահմանում է, որ աշխատողի և գործատուի միջև աշխատանքային հարաբերությունները ծագում են աշխատանքային օրենսդրությամբ սահմանված կարգով կնքված գրավոր աշխատանքային պայմանագրով կամ աշխատանքի ընդունման մասին անհատական իրավական ակտով: Նույն օրենքի 20-րդ հոդվաածի 1-ին մասի 2-րդ կետը սահմանում է, որ հատուկ կամ մասնագիտական աշխատանքային ստաժը, այն ժամանակահատվածն է, որի ընթացքում կատարվել է քաղաքացու կրթության կամ անհրաժեշտ որակավորման մասին վկայականում նշված մասնագիտությամբ աշխատանք կամ զբաղեցվել է որոշակի պաշտոն կամ կատարվել է աշխատանք աշխատանքի առանձնահատուկ պայմաններում։

Ներկայում առողջապահության բնագավառի աշխատաշուկայում առկա միտումների ուսումնասիրությունը վկայում է, որ հաճախ բուժաշխատողների հետ հակառակ օրենսդրության պահանջի, կնքվում են ոչ թե աշխատանքային, այլ ծառայությունների մատուցման պայմանագրեր, որոնց դեպքում մասնագիտական ստաժ չի հաշվարկվում, ինչը կարող են լրացուցիչ խնդիրներ առաջացնել սահմանված ժամկետում բուժաշխատողների ՇՄԶ հավաստագրման գործընթացի բնականոն իրականացման համար։

Համակարգային լուծումներ. Հաջողության գրավական.

Այսպիսով ակնհայտ է, որ Հայաստանի առողջապահության բնագավառի ամենակարևոր արժեքի՝ մարդկային ներուժի պլանավորման գործընթացում առկա են էական խնդիրներ, որոնք իրենց ազդեցությունն են թողնում, ինչպես ամբողջ բնագավառի, այնպես էլ մարդկանց առողջության վրա: Արհեստավարժ, հմուտ, ժամանակակից գիտելիքներով օժտված ու մոտիվացված բուժաշխատողը պետք է լինի մեր պետության առողջապահության համակարգի հենասյունը:

Գործող իրավակարգավորումները բավարար չեն երկրում բուժաշխատողների պահանջարկի խնդրի լուծման համար։ Վերոնշյալի համար առկա է օրենսդրական փոփոխությունների անհրաժեշտություն, որով կսահմանվեն գործադիր իշխանության լիազորությունները և պարտականություններն առողջապահության բնագավառի մարդկային ներուժի պլանավորման համակարգի ստեղծման և նպատակային ուսուցման կազմակերպման գործընթացում։ Ճշգրիտ պլանավորումը հիմք կհանդիսանա բարձրագույն և հետբուհական մասնագիտական կրթական ծրագրերով նպատակային ուսուցման շրջանակներում անհրաժեշտ մասնագետների պատրաստման, վերջիններին աշխատանքով ապահովման և արժանի վարձատրություն երաշխավորելու, ինչպես նաև կարիերայի բնականոն աճի նախադրյալների ստեղծման համար։

 

Նարեկ Զեյնալյան, բ.գ.թ., ՀՀ ԱԺ առողջապահության և սոցիալական հարցերի մշտական հանձնաժողովի նախագահ       

Դավիթ Մելիք-Նուբարյան, բ.գ.թ., ԵՊԲՀ հանրային առողջության և առողջապահության կազմակերպման ամբիոնի ավագ դասախոս

 

Օգտագործված գրականության ցանկ

1. OECD (2017), Health at a Glance 2017: OECD Indicators, OECD Publishing, Paris. http://dx.doi.org/10.1787/health_glance-2017-en։
2. ՀՀ սոցիալ-տնտեսական վիճակը 2019 թվականի հունվար-սեպտեմբերին։ Հայաստանի Հանրապետության վիճակագրական կոմիտե, 2019։ https://www.armstat.am/file/article/sv_09_19a_142.pdf։
3. ՀՀ Օրենք Բնակչության բժշկական օգնության և սպասարկման մասին։
4. «Առողջություն և առողջապահություն» վիճակագրական տարեգիրք, 2019թ.։
5. «Առողջություն և առողջապահություն» վիճակագրական տարեգիրք, 2014թ.։
6. Առողջապահության համակարգի գործունեության գնահատում, Հայաստան 2018թ.։
7. Global strategy on human resources for health: workforce 2030. World Health Organization 2016:
8. https://sustainabledevelopment.un.org/sdg3
9. Sixty-ninth world health assembly, Resolution 19. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_R19-en.pdf
10. Health professionals for a new century: transforming education to strengthen health systems in an interdependent world. J. Frenk, L. Chen, Zulfi qar A Bhutta, at all. The Lancet Commissions// Volume 376, issue 9756, p1923-1958, December 04, 2010:

[1] Ներառյալ ատամնաբույժների:

[2] Փորձագիտական գնահատականների համաձայն, համակարգի գործունեության համար կենսական նշանակություն ունեցող որոշ մասնագիտությունների մասով, օրինակ ընտանեկան բժիշկների, այն արդեն մոտենում է կենսաթոշակային տարիքին: