«Գտնում եմ, որ այս հատվածը բավականին միակողմանի է լուսաբանված…» Դավիթ Մելիք-Նուբարյան

Առողջության ապահովագրության ծրագրի մասին Medmedia-ն զրուցել է ԵՊԲՀ Հանրային առողջության և առողջապահության կազմակերպման ամբիոնի ավագ դասախոս, բժշկական գիտությունների թեկնածու Դավիթ Մելիք-Նուբարյան

— Պարոն Մելիք—Նուբարյան հանրային քննարկման է դրվել համապարփակ ապահովագրության ներդրման հայեցակարգը, ի՞նչ է այն իրենից ներկայացնում և ի՞նչ խնդիրներ է նախատեսում լուծել։

— Շնորհակալություն հարցազրույցի համար, կարևորում եմ տեղեկատվության այս տեղատարափի մեջ բնակչության առողջապահական համընդհանուր ծածկույթ ապահովելուն ուղղված միջազգայնորեն ընդունված հիմնական մոտեցումները ներկայացնելու այս հնարավորությունը։

Եթե շատ հակիրճ՝ բժշկական ապահովագրությունը գործիք է, որը նպատակ ունի պաշտպանել մեզ հիվանդության հետևանքով առաջացող ֆինանսական ռիսկերից և վերականգնել մեր առողջությունը՝ ապահովելով հասանելի ծառայություններ։ Այն հայտնի է, որպես կանխավճարային համակարգ, որն առաջին անգամ ներդրվել էր Գերմանիայում 1883թ.-ին Բիսմարկի կողմից։ Մարդը բժշկական ծառայությունների դիմաց վճարում է, ոչ թե սեփական գրպանից դրանց մատուցման վայրում, այլ իր փոխարեն վճարում է երրորդ անձը, այս դեպքում պայմանական հիմնադրամը, որտեղ հավաքագրվում են աշխատող մարդկանց, գործատուների և պետական բյուջեից ստացված միջոցները։

Պետք է փաստենք, որ բարեփոխումները հասունացել են։ Ներկայում գործող մասնատված, ծայրահեղ շուկայականացված, ձեռքով կառավարվող համակարգն իրեն սպառել է։

Դեռ 2009-2010թթ.-ին ԵՊԲՀ Հանրային առողջության և առողջապահության կազմակերպման ամբիոնը Կենտրոնական բանկի աջակցությամբ իրականացրեց գիտական հետազոտություն բանկային ոլորտի երկու խումբ աշխատակիցների շրջանում (մեկ խումբն ուներ բժշկական ապահովագրություն, մյուսը ոչ),  որով հստակ ապացուցվում էր, որ ապահովագրված անձիք ավելի պաշտպանված են՝ այսպես կոչված աղետալի ծախսերն անհամեմատ ավելի քիչ են հանդիպում, նրանք հաճախ են դիմում բժշկի, ընդորում դիմելիության ուղղվածությունն ավելի կանխարգելիչ է և այլն։ Իմ ատենախոսությունն ամբողջովին նվիրված է հենց աղետալի ծախսերի հիմնախնդրին և այո՛ կանխավճարային համակարգը դրանցից պաշտպանվելու մեթոդներից մեկն է: Մարդիք ստիպված չեն լինի ընտրել վաճառել տունը, մեքենան, տնտեսել երեխաների կրթության վրա, թե ստանալ անհրաժեշտ բուժօգնություն:

— Բայց արդյո՞ք այդ համակարգն արդար է, չէ որ հնարավոր է պարտաճանաչ կատարել վճարումներ և երկար տարիներ չհիվանդանալ ու չօգտվել բժշկական ապահովագրությունից։

— Ըստ էության դու տարիների ընթացքում կատարում ես կանխավճար, պայմանական իքս ժամին առանց խոչընդոտի ու ընտանիքի բարեկեցությունը վտանգելու անհրաժեշտ ծառայություններ ստանալու համար։ Սա նաև սոցիալական համերաշխության սկզբունքի հիմքում է՝ երբ հարուստը վճարում է աղքատի համար, երիտասարդը տարեցի, աշխատողը գործազուրկի և այլն, քանի որ միշտ դերերը կարող են փոխվել։ Հատուկ նշեմ, որ կանխավճարային համակարգերում պետք է ապահովվի վճարների պարտադիր լինելու սկզբունքը, այլապես ապահովված խավերը կարող են ձգտել խուսափել դրանցից։

Արդար համակարգ ունենալու մյուս ձևը պետական առողջապահության համակարգն է, որը հիմնված է ընդհանուր հարկման վրա, այսինքն առանձին առողջապահության հարկատեսակ չի սահմանվում, մեր հարկերից և այլ վճարումներից ձևավորված պետական բյուջեն գումարների մի մասն ուղղում է մարդկանց առողջության կարիքներին։

— Ներկայում պետական աշխատողներին տրամադրվում է սոցիալական փաթեթ, որի գումարները տրվում են մասնավոր ապահովագրական ընկերություններին, ի՞նչ փոփոխություններ են առաջարկում նախագծի հեղինակաները։

— Հայաստանի բնակչությունը պետք է անարգել ստանա այն ծառայությունը, որն իրեն անհրաժեշտ է, երբ իրեն անհրաժեշտ է, անգամ որտեղ իրեն ավելի մատչելի է: Ծառայությունները պետք է կառուցվեն մարդու շուրջ՝ սա գերնպատակն է։ Բայց այստեղ կան նրբություններ։ Աշխարհում կա միջոցները միավորելու երկու մոդել՝ մեկ վճարողի (single payer) և մի քանի վճարողների (multipayer)։ Պարզ ասած՝ երկրում հավաքագրված բոլոր միջոցներն ուղղվում եմ մեկ կառույցին կամ մի քանիսին։ Միանգամից ասեմ, որ Եվրոպական տարածաշրջանում երկու համակարգերն էլ հաջողությամբ գործում են, օրինակ Գերմանիայում կա մի քանի հարյուր հիմնադրամ։ Քանի որ խոսքը վերաբերում է հանրային ֆինանսների կառավարման արդյունավետությանը՝ տարեկան մի քանի հարյուր միլիարդի, ուստի մենք պետք է մանրամասն վերլուծենք, թե կոնկրետ մեր երկրում որ կառույցները կարող են դա անել ավելի արդյունավետ՝ քիչ կորուստներով, սակավ կոռուպցիոն ռիսկերով և մյուս կողմից՝ ապահովելով առավելագույնը մարդկանց համար։

Գտնում եմ, որ այս հատվածը բավականին միակողմանի է լուսաբանված նախագծում, ինչը կարող է խոչընդոտել կառավարության այլ անդամներին ճիշտ կողմնորոշվել որոշում ընդունելու ժամանակ։

Մանրամասնեմ, նախագծում նշվում է, որ 2011թ.-ի դեկտեմբերին սոցիալական փաթեթի ներդրումը հանգեցրեց ապահովագրական ընկերությունների գերշահույթների առաջացմանը, ինչը ճիշտ է։ Բայց որևէ ակնարկ չկա թե ինչու՛ այդպես եղավ և հետագայում ինչպես՛ դա կանխվեց ու ինչ՛ արդյունք ապահովեց։ Իրականում պատճառներից էր, այն ժամանակ շահառուների բաշխման ոչ թափանցիկ մեխանիզմները և ծառայությունների անհամաչափությունն ապահովագրավճարների նկատմամբ, նշեմ նաև, որ 2011թ.-ին առողջապահության նախարարությունը սահմանափակ մասնակցություն էր ունեցել այդ գործընթացում։

Հետագայում այո՛, պետությունը հետ վերցրեց այդ ֆինանսների կառավարումը ապահովագրական ընկերություններից և հանձնեց առողջապահության նախարարությանը և այստեղ նախագծի հեղինակները չեն անդրադառնում մի կարևոր հանգամանքի, այն է՝ դա հանգեցրեց սոցփաթեթի շահառուների դժգոհությանը, քանի որ այն բոլոր հիմնախնդիրները, որոնք առկա էին պետական պատվերի շահառուների սպասարկման ոլորտում մեխանիկորեն տարածվեցին սոցփաթեթի շահառուների վրա՝ հերթեր, գումարների սակավություն տարեվերջին, պետական պատվերի բաշխում նախարարության կողմից և հետևաբար բուժհիմնարկի ազատ ընտրության սկզբունքի խաթարում (մարդիկ ստիպված ընտրում էին այն կենտրոնները որտեղ մնացել են գումարներ) և այլն։

Հետագայում հաշվի առնելով նախորդ փորձը, 2017թ.-ին ամբողջությամբ նոր տրամաբանությամբ, թափանցիկ մեխանիզմների կիրառմամբ սոցիալական փաթեթի ֆինանսների կառավարումը վերադարձվեց ապահովագրական ընկերությունների դաշտ։ Սա շատ կարևոր պահ է սեփական փորձի վրա սովորելու տեսանկյունից, որի մասին ըստ էության բան չի ասվում։

Ինչ արվեց, նախ արդեն ասացի, որ խնդիրներից էր շահառուների ոչ թափանցիկ բաշխումը, որը ներկայում իրականացվում է թափանցիկ ու հանրությանը հասանելի բանաձևի օգնությամբ, պատահականության սկզբունքով, գործնականում առանց մարդու մասնակցությամբ, ինչը զրոյացնում է կոռուպցիոն ռիսկերը։ Մյուս կարևոր նորամուծությունը, որը բացասական երանգով է ներկայացվում դա 90% վնասաբերության սկզբունքի ներդրում էր, այսինքն 2017թ.-ի նախագծով հստակ ամրագրված է, որ ապահովագրական կազմակերպությունների շահույթը և գործառնական ծախսերը չպետք է գերազանցեն 10%-ը, իսկ դրա գերազանցման դեպքում Կառավարությունը կարող է վերանայել ծածկույթը կամ շահառուների շրջանակը։ Եվ այստեղ ամենա հետաքրքիր պահն է, որի մասին չգիտես ինչու խոսք չկա նախագծում, որ այո’ վնասաբերությունը 90%-ից քիչ էր և դրա արդյունքում առանց որևէ լումա ծախսելու Կառավարությունը լրացուցիչ ապահովագրեց մի քանի հազար բուժաշխատող։ Մարդակենտրոն առողջապահության տեսանկյունից կարևոր է նաև, որ սոցփաթեթի շահառուների շրջանում անհամեմատ քիչ են դժգոհությունները և «փողը գնում է պացիենտի հետևից» սկզբունքն գործում է իրականում, այլ ոչ թե պացիենտը գնում է այնտեղ որտեղ տեղադրված է և մնացել է պետական պատվեր։

Փաստացի ներ է դրվել աշխատող մեխանիզմ, եկեք ճիշտ հասկանանք, որ որևէ խնդիր չկա մեկ գնորդրին անցնելու հետ, սակայն մենք պետք է բազմակողմանի ու անաչառ վերլուծենք արդեն շուրջ 9 տարվա փորձը և հասկանանք ահռելի գումարների կառավարման ու դրանց նկատմամբ վերահսկողությունը որ կառույցը կարող է անել ավելի արդյունավետ: Վերահսկողության տեսանկյունից ակնարկեմ, որ ապահովագրական ընկերությունների գործունեության վերահսկողությամբ զբաղվում է Հայաստանի ամենա կայացած կառույցներից մեկը՝ Կենտրոնական բանկը, իսկ ով է վերահսկելու նոր հիմնադրամը պարզ չէ:

Ուստի, այս հարցերը պետք անպայման չանտեսվեն, բազմակողմանի ներկայացվեն ու քննարկվեն մասնագիտական դաշտում։ Ուրախալի է, որ հանրությունն ակտիվ է, սա լավ նախադրյալ է լավ համակարգ ունենալու համար:

— Իսկ ինչ կարծիքի եք 6% նոր հարկ սահմանելու առաջարկի վերաբերյալ, արդյոք դա արդարացված է և համապատասխանում է միջազգային մոտեցումներին։

— Նախագիծը դեռ մանրամասն ուսումնասիրության կարիք ունի։ Որոշ հարցեր հատակ չեն, օրինակ նշվում է, որ պետական ծախսերը կմնան նույն շուրջ 106 մլրդ-ի չափ, սակայն հայտնի է, որ ծառայությունների գնման ու դեղորայքային ապահովման վրա կառավարությունը ծախսում է ավելի քիչ, շուրջ 90 մլրդ։

Եվս մեկ աչքի ընկնող երևույթ է, որ բացակայում է գործատուների մասնակցությունը ապահովագրական զամբյուղի ձևավորմանը։ Սա բնական պրակտիկա է Եվրոպայի մի շարք երկրներում և համահունչ է սոցիալական համերաշխության սկզբունքին, չէ որ մարդն իր աշխատանքով նաև նպաստում է գործատուների հաջողություններին և սոցիալական պաշտպանության երկարամյա մշակույթ ունեցող երկրներում գործատուները շահագրգռված են իրենց աշխատակիցների սոցիալական պաշտպանության բարելավման գործում ունենալ ներդրում։ Օրինակ, կարող էր սահմանվել 6% նոր հարկ, սակայն դրա պայմանականորեն 50%-ը կվճարեր գործատուն իր եկամուտների հաշվին, կրկնեմ սա ընդունված մոտեցում է։

— Եվ վերջին հարցը, մարդկանց մոտ այս նախագիծը հիշեցրեց պարտադիր կուտակային համակարգի դեմ բողոքները, արդյոք երկու նախագծերը նմա՞ն են։

— Շատ լավ հարց է, ասեմ, որ երկու նախագծերն էլ կարևոր են, թեև շատ տարբեր են ու տարբեր հարցերի լուծման համար են։ Կարծում եմ այս դեպքում ևս պետք դասեր քաղենք մեր անցյալից։ Անհրաժեշտ է ունենալ մարդկանց հետ հաղորդակցման կոնկրետ գործողությունների ծրագիր, որն ի թիվս այլ հարցերի կներառի հանդիպումներ աշխատողների հետ հենց աշխատավայրում, անաչառ, կառուցողական ու մասնագիտական մակարդակի քննարկումներ ԶԼՄ-ում, և կարծում եմ շատ օգտակար կլինի խորհրդարանական երկրներում՝ արդեն բարի ավանդույթի ուժով, այս հանրային հնչողություն ունեցող հարցը քննարկել ԱԺ առողջապահության և սոցիալական հարցերի մշտական հանձնաժողովում՝ աշխատողների շահերի պաշտպանությամբ զբաղվող, գործատուներին, ապահովագրական ընկերություններին ներկայացնող և այլ շահագրգիռ կողմերի շահերը պաշտպանող անձնանց մասնակցությամբ։ Քանի որ հետագայում հենց ԱԺ-է ընդունելու կամ մերժելու օրենքի նախագիծը, ուստի համակարգված աշխատանքը և օրենսդիրի վաղ ներգրավումը միայն կլավացնի փաստաթղթի որակը։