Ցավը քաղցկեղի ժամանակ

Ուռուցքաբանների յուրաքանչյուր երկրորդ հիվանդը ցավ է ունենում: Քաղցկեղի տարածված ձևերով հիվանդների 80%-ն ուժեղ կամ չափավոր ցավեր է նշում: Նույնիսկ լիովին ապաքինումից հետո ցավային համախտանիշը կարող է բավականին երկար պահպանվել:

Ինչու՞ են քաղցկեղի ժամանակ ցավեր առաջանում:

Ցավային համախտանիշի պատճառը կարող են լինել ցավային ռեցեպտորների կամ նյարդերի անմիջական ախտահարումն ուռուցքի կողմից, բուժական և ախտորոշիչ միջամտությունները: Երբեմն ցավային համախտանիշը կապված չէ ուռուցքային հիվանդության հետ կամ կարող է առաջանալ մի քանի գործոնների համակցման արդյունքում:

Բժիշկներն` ըստ առաջացնող գործոնների, տարբերում են ցավի երեք հիմնական տարբերակ.

• Նոցիցեպտիվ: Որևէ օրգանի կամ հյուսվածքի քիմիական, մեխանիկական, ջերմային ճանապարհով վնասման ժամանակ տեղի է ունենում ցավային ռեցեպտորների գրգռում և նրանցից իմպուլսը փոխանցվում է գլխուղեղ՝ առաջացնելով ցավային զգացողություններ: Ցավային ռեցեպտորներ կան մաշկի մեջ և ոսկրերում (սոմատիկ), նաև ներքին օրգաններում (ընդերային): Որովայնի խոռոչի օրգանները միայն ընդերային նյարդավորում ունեն՝ առանց սոմատիկի:  Դա բերում է «արտացոլված ցավի» առաջացման, երբ ողնուղեղի մակարդակում տեղի է ունենում ընդերային և սոմատիկ օրգանների նյարդաթելերի միախառնում ու գլխուղեղի կեղևը չի կարողանում հստակ արտահայտել ցավը: Այդ պատճառով քաղցկեղով հիվանդը հաճախ որովայնի ցավի ժամանակ չի կարողանում հստակ նշել ցավի աղբյուրն ու նկարագրել նրա բնույթը:
• Նեյրոպաթիկ ցավն առաջանում է ծայրամասային նյարդային համակարգի, ողնուղեղի կամ գլխուղեղի վնասման ժամանակ, մասնավորապես` քիմիաբուժության ֆոնին (օրինակ, կուսածաղկի ալկալոիդ պարունակող պատրասոտկների դեպքում) կամ ուռուցքային գործընթացի մեջ նյարդերի կամ նյարդային հյուսակների ընդգրկման դեպքում:
• Հոգեծին: Երբեմն քաղցկեղով հիվանդի մոտ ցավային համախտանիշի զարգացման համար օրգանական պատճառներ չկան կամ ցավը կրում է անհամապատասխան ուժեղ բնույթ: Այս դեպքում կարևոր է հաշվի առնել հոգեբանական բաղադրիչը և հասկանալ, որ սթրեսը կարող է ուժեղացնել ցավի ընկալումը:

Ինչպիսի՞ ցավեր են լինում քաղցկեղի ժամանակ

Տարբերում են հետևյալ տեսակները.

• Սուր. առաջանում է հյուսվածքների վնասման ժամանակ, ապա ժամանակի ընթացքում նվազում է՝ ըստ ապաքինման: Լիարժեք վերականգնումը 3-6 ամիս է տևում:
• Քրոնիկական ցավ. տևողությունը մեկ ամսից ավելի է, պայմանավորված է հյուսվածքների մշտական վնասումով: Ցավի ուժգնության վրա կարող են նաև հոգեբանական գործոններն ազդել:
• Բեկումնային ցավ. քրոնիկական ցավի հանկարծակի կտրուկ ուժգնացումն է, որը տեղի է ունենում լրացուցիչ նպաստող գործոնների համակցման դեպքում (օրինակ, ողնաշարի մետաստազներով քաղցկեղի դեպքում ցավերը կարող են կտրուկ ուժեղանալ (կամ առաջանալ) հիվանդի դիրքի փոփոխությունների ժամանակ): Անկանխատեսելիության և ոչ մշտական լինելու պատճառով այդ ցավը բավականին դժվար է բուժել:

Քաղցկեղի ժամանակ ցավերը կարող են մշտական կամ պատահական լինել, այսինքն, որոշ ժամանակով առաջանալ:

Ուռուցքային ախտաբանության բուժման ֆոնին առաջացող ցավեր.

• կծկանք, այրոց, քոր (բազմաթիվ հակաուռուցքային պատրաստուկների կողմնակի ազդեցություններ),
• լորձաթաղանթների բորբոքում (ստոմատիտ, գինգիվիտ կամ մարսողական համակարգի այլ բաժինների խոցային ախտահարում), որը կարող է առաջանալ քիմիաբուժության կամ թիրախային բուժման հետևանքով,
• ափերում և ոտնաթաթերում ցավ, քոր, ծակծկոց, կարմրածություն, այրոց
• ցավեր ամբողջ մարմնի մկաններում և հոդերում (պակլիտաքսելի կամ արոմատազայի ինհիբիտորների կիրառման դեպքում),
• ծնոտի օստեոնեկրոզ (ոսկերում մետաստազների դեպքում կիրառվող բիֆոսֆանատների հազվադեպ հանդիպող կողմնակի ռեակցիա),
• ճառագայթային բուժման հետևանքով առաջացող ցավեր (բերանի խոռոչի և ըմպանի ախտահարում, դերմատիտ):

Արդյո՞ք քաղցկեղի ժամանակ միշտ ցավ կա

Առանց ցավերի քաղցկեղ հնարավոր է սկզբնական շրջանում, երբ ուռուցքն այնքան փոքր է, որ ռեցեպտորները չեն գրգռվում: Առանց ցավի կարող են ընթանալ նաև առանց արտահայտված ուռուցքով ընթացող հիվանդությունները, օրինակ, միելոմային հիվանդությունը` մինչև ոսկրերի ախտահարումը, լեյկոզները և այլն:

Հիվանդի կողմից ցավի գնահատումը

Հիվանդին առավելագույնն օգնելու համար անհրաժեշտ է կարողանալ գնահատել ցավի մակարդակը: Գլխավոր կողմնորոշիչը համարվում է մարդու զգացողությունը, այդ դեպքոմ բժիշկը կիրառում է հետևյալ չափորոշիչները.

•  ի՞նչ բնույթի է ցավը (նվացող, այրող, պուլսացող, սուր և այլն),
• առավելապես որտե՞ղ է տեղակայված ցավը,
• որքա՞ն է ցավերի տևողությունը,
• այն մշտակա՞ն է, թե` պարբերական,
• օրվա ո՞ր ժամերին է առաջանում կամ ուժգնանում,
• ի՞նչն է ցավն ավելի ուժեղացնում կամ թուլացնում,
• արդյո՞ք ցավը որևէ գործունեություն սահմանափակում է,
• որքանո՞վ է այն ուժեղ:

Ցավի ուժգնության գնահատման ամենապարզ գործիքը թվային վարկանշային սանդղակն է: Այն իր մեջ ներառում է տաս աստիճան՝ 0-ից (ցավ չկա) մինչև 10 (ամենաուժեղ ցավը, որը հնարավոր է պատկերացնել): 1-3 աստիճանավորումը համապատասխանում է ոչ ուժեղ ցավին, 4-6-ը` չափավոր և 7-10-ը` ուժեղ ցավին: Հիվանդն ինքն է գնահատում իր զգացողությունները թվերով և ներկայացնում բժշկին: Այս եղանակը հարմար չէ մինչև 7 տարեկան երեխաների և նյարդային զգալի խանգարում ունեցող հիվանդների, ինչպես նաև ծերերի համար: Այս դեպքերում գնահատումն իրականացվում է այլ չափորոշիչներով, օրինակ, ըստ դիմային ցավի սանդղակի, կամ կիրառվում են հարազատների, հիվանդի խնամքն իրականացնողների հաշվետվությունները, որոնք վերաբերվում են հիվանդի արձագանքին` հանդեպ ցավազրկողները:

Բացի բժշկական պատճառներից, կարևոր է հաշվի առնել նաև հիվանդի մտածելակերպի առանձնահատկությունները: Որոշ տեղերում ցավից գանգատվելն ընկալվում է որպես թուլության նշան: Կամ հիվանդները հաճախ չեն ցանկանում ծանրաբեռնել ընտանիքի մյուս անդամներին, քանի որ հարազատների կարծիքը շատ կարևոր է: Բացի այն, որ հաշվի է առնվում հոգեբանական գործոնը, բժիշկը կանխատեսում է, թե որքանով արդյունավետ կլինի բուժումը:  Այսպիսով, նեյրոպաթիկ, բեկումնային և ուժեղ ցավը բարդ է վերահսկել: Բարդ է բուժել, եթե հիվանդը կյանքի ընթացքում երբևիցե չարաշահել է թմրանյութերը, ալկոհոլը, տառապել է դեպրեսիայով, ունեցել է մտավոր գործունեության խանգարումներ կամ արդեն ստացել է ցավի դեմ բուժում:

Ինչու՞ բուժել ցավը

Երբեմն քաղցկեղի ժամանակ հիվանդները չեն ցանկանում ցավազրկողներ ընդունել՝ այդպիսով զգուշանալով իրենց ավելի վնասելուց: Դա այդպես չէ, ցավային համախտանիշը պետք է բուժել, ինչպես այլ ցանկացած ախտաբանական համախտանիշ: Ցավի կառավարմանը կարող են նպաստել.

• բավարար քունը,
• ակտիվության բարձրացումը,
• ախորժակի բարձրացումը,
• վախի զգացողության, գրգռված վիճակի նվազումը,
• սեռական կյանքի բարելավվումը:

Ինչպե՞ս  վերացնել, թեթևացնել ցավը քաղցկեղի ժամանակ:

Քաղցկեղի ժամանակ գլխացավը, ոտքերի ցավը, գոտկային շրջանում ցավը, ոսկրերի ցավը բուժում են միասնական աստիճանական համակարգով.

I աստիճան:  Ոչ օպիոիդային ցավազրկողներ: Դա կարող է լինել պարացետամոլ (ացետամինոֆեն), իբուպրոֆեն, կետոպրոֆեն, ցելեկօքսիբ, դիկլոֆենակ, ասպիրին, կետորոլակ:

II աստիճան: Եթե արդյունք չկա,  ապա կիրառում են թեթև օպիոիդներ (կոդեին):

III աստիճան:  Ուժեղ ազդող օպիոիդներ (մորֆին, ֆենտանիլ, օքսիկոդոն, տրամադոլ) ցավի լիարժեք վերացման համար` անհրաժեշտ դեղաչափերով:

Անհանգստության և վախի դեմ պայքարելու համար ցանկացած աստիճանում նշանակվում են լրացուցիչ դեղեր: Սովորաբար, դրանք հակացնցումային դեղերն են, հակադեպրեսանտները, տեղային ցավազրկողները: Բորբոքման արդյունքում առաջացած ցավի դեպքում կիրառում են գլյուկոկորտիկոստերոիդներ, իսկ ոսկրերի ախտահարման դեպքում` բիֆոսֆոնատներ (պամիդրոնատ) և դենոզումաբ:

Ճիշտ դեղը ճիշտ դեղաչափով և ճիշտ ժամանակին հնարավորություն է տալիս օգնել մարդկանց 80-90%-ին: Մնացած դեպքերում այլ եղանականեր են կիրառվում.

• Գլխուղեղի վրա վիրահատական միջամտություն, որն ընդհատում է ցավային իմպուլսի փոխանցումը:
• Խորդոտոմիա, այսինքն, ողնուղեղում հաղորդչական ուղիների հատում: Կիրառվում է հիվանդի վատ կանխատեսման դեպքում  և արտահայտված ցավային համախտանիշի ժամանակ, որը դեղորայքային բուժման չի ենթարկվում:
• Նյարդային ցողունի միջմաշկային էլեկտրական խթանում: 
• Նյարդի պաշարում: Այս դեպքում դեղը ներմուծում են կամ նյարդային ցողուն, կամ նրա շուրջ գտնվող հյուսվածքներ, որը նույնպես ընդհատում է ցավային իմպուլսի փոխանցումը:
• Ռադիոալիքային աբլյացիա: Ռադիոալիքների օգնությամբ տաքացվում են նյարդաթելերը՝ նրանց գործունեությունը խաթարելու նպատակով:
• Պալիատիվ ճառագայթային բուժում: Այն նվազեցնում է ուռուցքի չափերը և նրա ազդեցությունը նյարդային խրձերի վրա:
• Այլընտրանքային եղանակներ, որոնք, սովորաբար, կիրառվում են որպես ավանդական բժշկության համալրում:  Դա կարող է լինել մեդիտացիան, ասեղնաբուժությունը, խիրոպրակտիկան, հիպնոսը:

Քաղցկեղի 4-րդ շրջանում ցավերը միանգամից չեն առաջանում, այդ պատճառով հիվանդը և նրա հարազատները կարող են նախապես մշակել գործողությունների պլանը:

Օպիոիդ ստանալու համար անհրաժեշտ է բուժաշխատող: Դեղատոմսը կարող է դուրս գրել.

• բժիշկ-ուռուցքաբանը,
• տեղամասային թերապևտը,
• նեղ մասնագիտացմամբ բժիշկը, որն անցել է թմրանյութերի հետ աշխատելու ուսուցում:

Հատուկ դեղատոմսը գործում է 15 օր, եթե այն շտապ է պետք, կարելի է դուրս գրել նաև տոնական և հանգստյան օրերին:

Ներկայում հիվանդը կամ նրա հարազատները կարող են այլևս չվերադարձնել օգտագործված սպեղանիները, դատարկ ֆլակոնները կամ դեղերի փաթեթավորումները: Պատրաստուկները ստանում են մասնագիտացված դեղատներում, որոնք նարկոտիկ ցավազրկողներ, թունավոր և հոգեմետ դեղեր թողարկելու թույլտվություն ունեն: Սակայն, եթե տեղանքը ծայրամասում է և դեղատուն չկա, ապա բուժակային-մանկաբարձական կետերը կամ ամբուլատորիաները օպիոիդներ պահելու և բաց թողնելու իրավունք ունեն:

Դեղատոմս ստանալու համար գոյություն ունի գործողությունների որոշակի ալգորիթմ.

• Բժիշկը զննում է հիվանդին և դեղատոմս  դուրս գրում: Այն կարելի է իրականացնել համաբուժարանում, օնկոդիսպանսերում կամ տանը:
• Այնուհետև հիվանդը կամ նրա հարազատները բժշկական հաստատությունում դեղատոմսի վրա կլոր կնիք են դնում, տանն այն անել չի կարելի:
• Վստահված անձը կամ հենց հիվանդը բժշկական հաստատության կողմից տրված ցուցակով դեղը ստանում է մասնագիտացված դեղատնից:

Ինչպե՞ս ճիշտ ընդունել ցավազրկողները:

 

• Ցավային համախտանիշի լիարժեք վերահսկման համար ցավազրկողները պետք է ընդունել ոչ թե «ըստ պահանջի», այլ` «ըստ ժամերի», այսինքն յուրաքանչյուր 3-6 ժամը մեկ:
• Պետք չէ երկարացնել դեղերի ընդունման միջակայքը: Ցավազրկումն ավելի հեշտ է իրականացնել, երբ ցավը դեռևս ուժեղ չէ:
• Բուժող բժշկին պետք է անպայման հաղորդել ընդունվող բոլոր դեղերի մասին, քանի որ հնարավոր է անցանկալի դեղորայքային փոխազդեցություն:
• Չի կարելի դեղերի ընդունումն ինքնուրույն դադարեցնել: Եթե կողմնակի երևույթներ են առաջացել, պետք է անմիջապես հաղորդել բժշկին:
• Պետք է նաև հաղորդել, եթե արդյունքն անբավարար է. դեղաչափը կավելացվի կամ կփոխարինվի այլ դեղով:

Ինչպիսի՞ եղանակներով է իրականացվում ցավազրկումը նարկոտիկ դեղերով: 

Դեղի ներմուծման եղանակները պայմանավորված են հիվանդի վիճակով և, նույնիսկ, նրա նախապատվություններով.

• Ներքին ընդունման. եթե ստամոքսը և աղիները նորմալ են գործում, ապա դեղորայքը տալիս են ենթալեզվային (սուբլինգվալ), կամ դնում այտի ներքին մակերևույթին (հարթշային):
• Ուղիղ աղու միջոցով. բերանով ընդունման անհնարինության դեպքում օպիոիդները կարելի է ներմուծել ուղիղ աղու միջոցով:
• Մաշկի միջոցով. դրա համար կիրառում են հատուկ մաշկային սպեղանիներ:
• Քթի միջոցով. քթային ցողաշիթի ձևով:
• Ենթամաշկային. օպիոիդները ներարկիչով ներմուծում են ենթամաշկային ճարպային շերտ:
• Ներերակային. այս ճանապարհն արդարացված է, եթե նախորդ եղանակներն անարդյունավետ են: Դրա համար ինֆուզամատ է կիրառվում (բժշկական պոմպ), որը ճշգրիտ դոզավորում և ներմուծում է դեղը:
• Ողնուղեղային հեղուկի մեջ ներարկման միջոցով. երբեմն ողնուղեղային խողովակ ներմուծում են նաև անզգայացնող դեղը՝ շատ ուժեղ ցավի պաշարման նպատակով:

Օպիոիդային կախյալություն

Որոշ մարդիկ վախենում են բժշկական նպատակով օպիոիդներ կիրառել՝ խուսափելով թմրամոլ դառնալուց: Ժամանակի ընթացքում հնարավոր է ցավազրկողների նկատմամբ կայունության զարգացում: Դա նշանակում է դեղաչափը պետք է ավելացնել: Նմանատիպ իրավիճակը նորմալ է և կարող է առաջանալ նաև այլ դեղերի դեպքում:  Բժշկի կողմից նշանակված դեղաչափով և քանակով ընդունման դեպքում թմրանյութերից կախյալության առաջացման հավանականությունը մեծ չէ:

Օպիոիդների կողմնակի ազդեցությունները

Գոյություն ունեն մի քանի հաճախ հանդիպող երևույթներ.

• սրտխառնոց,
• փորկապություն,
• քնկոտություն,
• բերանում` չորություն:

Օպիոիդները թուլացնում և դանդաղեցնում են ստամոքսի ու աղիների մկանային կծկումները, որը բերում է աղիների գործունեության խանգարման: Կարևոր է շատ հեղուկներ ընդունել և բժշկին անմիջապես տեղյակ պահել անցանկալի երևույթների մասին:

Ավելի հազվադեպ հիվանդը նշում է.

• զարկերակային ճնշման իջեցում,
• անքնություն,
• գլխապտույտ,
• հալյուցինացիաներ,
• քոր,
• խնդիրներ` կապված էրեկցիայի հետ,
• արյան մեջ գլյուկոզայի մակարդակի իջեցում,
• մտածելակերպի փոփոխություններ:

Այս խնդիրների առաջացման դեպքում բժիշկը կարող է փոխել նշանակված դեղի դեղաչափը և ընդունման եղանակը կամ նշանակել այլ դեղ կամ օգնության եղանակ: